Ruptura rotatorne manšete ramena

Autor: Igor Sekušak, bacc. physioth.

Lezije rotatorne manšete gotovo se uvijek događaju periferno, u blizini hvatište tetive supraspinatusa za veliki tuberkulum nadlaktične kosti. Ruptura rotatorne manšete ramena može biti potpuna i djelomična. Potpuna ruptura cijelom debljinom tetive, odnosno od zglobne do burzalne strane, može biti:

• mala (do 1 cm)
• srednje velika (1-3 cm)
• velika (4-5 cm)
• masivna (veće od 5 cm, dvije tetive)

Parcijalne rupture rotatorne manšete mogu nastati: na zglobnoj strani manšete, u sredini tetivnog tkiva tj. intratetivno te na površnoj burzalnoj strani manšete. Akutna ruptura rotatorne manšete vrlo je rijetka, a najčešće se javlja kao posljedica ozljede u mlađih ljudi. Kronična ruptura rotatorne manšete javlja se u starijih ljudi. [1,2,3]

Traumatske i degenerativne rupture rotatorne manšete
Traumatske ili akutne rupture se vrlo rijetko javljaju, a najčešće su u mlađih osoba. Uzrok nastanka ovih ruptura je pad na ispruženu ruku ili podizanje teškog tereta naglim trzajem. Traumatske rupture se mogu javiti s ostalim ozljedama u ramenu (npr. slomljenom ključnom kosti i dislokacijom ramena). Degenerativne ili kronične rupture su rezultat slabljenja tetiva koje se pojavljuju tijekom vremena.
Same rupture rotatorne manšete su češće u dominantnoj ruci. Neki od čimbenika koji doprinose degenerativnim rupturama su: ponavljajući stres (npr. bejzbol, veslanje, dizanje utega), nedostatak opskrbljenosti krvlju i izbočenje kosti. [4,5]

Mehanizam oštećenja
Oštećenje rotatorne manšete posljedica je traume, degerativnih promjena, hipovaskularnosti te sindroma subakromijalnog sraza („Impingement syndrome“). [4,1]

Pri podizanju ruke dolazi do sudara velikog tuberkuluma nadlaktične kosti s jedne strane te prednjeg ruba akromiona, korakoakromijnalnog ligamenta te ponekad akromiokalvikularog zgloba s druge strane. Rupture rotatorne manšete često su praćene promjenama tetive duge glave bicepsa brachii. U kroničnim slučajevima sa masivnom rupturom rotatorne manšete i kranijalno migriranom glavom humerusa nastaju oštećenja hrskavice i kosti glave humerusa u sklopu razvoja artropatskog procesa („cuff tear artropathy“). Artropatske se promjene javljaju kao posljedica gubitka zglobne prehrane i mehaničke stabilnosti zgloba. [1]

Sindrom subakromijalnog sraza u ramenu
Rotatorna manšeta nalazi se u svojim konveksnom, kranijalnom dijelu u procjepu između koštanih dijelova akromiona skapule i velikog tuberkuluma humerusa. Taj dio rotatorne manšete tijekom života i u situacijama intenzivnoga i dugotrajnoga rada ruku iznad razine ramena u stalnom je položaju kompresije i traumatiziranja u odnosu na prednji rub akromiona i korakoakomijalnog ligamenta. Takva ponavljajuća mikrooštećenja dovode do upale i ožiljavanja fibrokartilaginoznim promjenama u području tetive supraspinatusa koje je najslabije opskrbljeno krvlju i izloženo najvećem opterećenju.
Sindrom prenaprezanja, koji se očituje bolovima prilikom podizanja ruke iznad razine ramena, naziva se i sindromom subakromijalnog sraza. [3]

Neer je opisao tri stadija sindroma subakromijalnog sraza:
1.) Reverzibilni edem i hemoragija (kod mlađih od 25 godina)
2.) Fibroza i tendinitis (25. – 40. godine)
3.) Ruptura rotatorne manšete uz osteofite (kod starijih od 40 godina).

Neoperacijski pristup temelji se na izbjegavanju iritacijskih položaja, rada ruku iznad glave, ublažavanju boli, primjeni protuupalnih lijekova i vježbama istezanja mišića rotatorne manšete. Operacijsko liječenje kroničnih degenerativnih ruptura provodi se nakon duljeg neuspješnog neoperacijskog tretmana. [6,2,3]

Klinička slika rupture rotatorne manšete ramena
Bolesnici sa rupturom rotatorne manšete gotovo su uvijek stariji od 40 godina. Polovica bolesnika sa rupturom rotatorne manšete povezuje početak bolesti sa traumom.
Zbog progresije bolesti tj. slabosti manšete, bolesnik zapaža stalnu bol pri podizanju ruke, bol noću i nemogućnost spavanja na bolesnom ramenu. [7,8]

U kliničkom je nalazu vidljiva je atrofija ramenih mišića, uglavnom supraspinatusa i infraspinatusa. Čuju se subakromijalne krepitacije pri podizanju ruke. Opseg je aktivnih pokreta u ramenu je manji u usporedbi sa opsegom pasivnih pokreta. Snaga vanjske rotacije i abdukcije ruke je oslabljena. Bolesnicima sa parcijalnom rupturom prisutna je upala tetiva i javlja se kontraktura ramena.

Kliničkim testovima potvrđuje se puknuće pojedinih dijelova rotatorne manšete, a svi se temelje na slabosti određenih mišićnih tetiva. [6]

Testovi koji se provode:
•    Test supraspinatusa – izvodi se s rukom u srednjem položaju, nadlakticom položenom u ravnini lopatice i s fleksijom u laktu. Izražena je slabost ruke pri ispitivačevom pritisku na podlakticu. [6]
•    Jobe test – njime se ispituje snaga supraspinatusa. S položajem nadlaktice i podlaktice u ravnini skapule i uz unutrašnju rotaciju ruke izražena je slabost ruke prilikom ispitivačevog pritiska na podlakticu. [6]
•    Test infraspinatusa – izvodi se s nadlakticom u adukciji i laktom u fleksiji od 90 stupnjeva. Pritiskom ispitivačeve ruke na podlakticu ispitanika u smjeru unutarnje rotacije uz otpor ispitanika uočava se znatnije slabija snaga u odnosu na suprotnu stranu. [6]
•    Znak puhača roga – prisutan je kada ispitanik iz položaja fleksije i abdukcije nadlaktice uz unutrašnju rotaciju ramena ne može izvesti vanjsku rotaciju ramena. Ovaj test ispituje funkciju mišića teresa minora. [6]
•    Test subskapularisa – izvodi se s nadlakticom u adukciji i laktom u fleksiji od 90 stupnjeva. Pri pritisku ispitivačeve ruke na podlakticu ispitanika u smjeru vanjske rotacije uz ispitanikov otpor, uočava se znatnija slabija snaga u odnosu na suprotnu stranu. [6]
•    Napoleonov znak – također se ispituje snaga i funkcija subskapularisa. Nadlaktica ispitanika je u adukciji i blagoj fleksiji, lakat u fleksiji od 90 stupnjeva, a dlan šake prati smjer podlaktice i pritišće trbuh ispitanika. Ako pri izvođenju ovog testa dođe do fleksije u ručnom zglobu ili pomicanja lakta prema natrag, test je pozitivan. [6]
•    Lift off test – pozitivan je ako ispitaniku ruku naslonjenu na njegov sakrum ispitivač odmakne od tijela, a ispitanik potom u tom položaju ne može izdržati. Test ukazuje na leziju gornjeg ruba subskapularnog mišića. [6]

Dijagnostička obrada bolesnika s rupturom rotatorne manšete ramena
Ultrazvučni pregled ramena upotpunjuje kliničku sliku rupture rotatorne manšete. Ultrazvukom je moguće s velikom vjerojatnošću naći rupturiranu tetivu te odrediti veličinu rupture. Potpuna ruptura rotatorne manšete bez većih poteškoća utvrđuje se ultrazvukom. Poteškoće stvaraju parcijalne, djelomične, rupture pri čemu je oštećena samo jedna strana tetive i to obično zglobna strana. Pod parcijalnom rupturom tetive se podrazumijeva da je jedan dio debljine tetive oštećen, rupturiran. O veličini rupture ovisi i način liječenja. Magnetska rezonanca omogućuje prikaz cijele tetive i mišića pri čemu se može vidjeti mjesto i veličina rupture te stanje mišića. Magnetska rezonanca omogućuje uvid u veličinu retrakcije tetive te promjene koje se događaju u rupturiranom mišiću, tzv. masna degeneracija pri čemu se mišićne niti zamjenjuju masnim tkivom. [9,6]

Image via Wikipedia

Liječenje bolesnika s rupturom rotatorne manšete ramena
Bolesnici koji nemaju većih poteškoća, a starije su životne dobi ne trebaju operaciju. Njima se savjetuje da izbjegavaju veće opterećenje preko dana te da uzimaju nesteriodne protuupalne lijekove. Kod svih ostalih bolesnika se preporuča operacija. Ovisno o veličini i tipu rupture ovisi i vrsta operacije. Od parcijalnih ruptura najčešća je ruptura tetive supraspinatusa. Kod parcijalne rupture radi se čišćenje, debridment puknutog dijela tetive, ako je defekt od 10-20% debljine tetive, a ako je defekt veći i zauzima veću površinu neophodna je fiksacija tetive za kost. Kod potpunih ruptura tetiva se fiksira na svoje originalno hvatište. Operacijske tehnike koje se koriste mogu se podijeliti u dvije grupe: otvorene i  artroskopske.

Image via Wikipedia

Otvorene operacijske tehnike su tehnički manje zahtjevne, ali daju slabiji pregled i pristup tkivu rotatorne manšete te uvjetuju nešto duži rehabilitacijski tijek zbog potrebe cijeljenja tkiva kroz koja se pristupa na mjesto puknuća tetive. Standardno se izvode tehnike šivanja rupturirane tetive i fiksacije za kost koncima povučenim kroz tunele probušene u regiji velikog tuberkuluma.
Šavovi koji se na taj način postavljaju nazivaju se intraosealnim šavovima. Mogu se koristiti i koštana sidra. Kod velikih masivnih ruptura sa zahvaćenošću većeg broja tetiva i kada primarna rekonstrukcija tetive nije moguća izvodi se transfer tetiva mišića u okolici ramena (m. pectoralis major, m. trapezius, m. latisimus dorsi, i dr.).

Artroskopske metode daju bolju vizualizaciju oštećenog tkiva, bolju mogućnost mobilizacije krajeva oštećene tetive i brži rehabilitacijski tijek i oporavak bolesnika. U postupku artroskopske fiksacije oštećene tetive mora se koristiti koštana sidra odnosno implantanti pomoću kojih se minimalno invazivnim pristupom izvodi fiksacija tkiva tetive uz kost. [6,9]

Literatura:
1.    Pečina M. i suradnici (2004) Ortopedija: Rupture rotatorne manšete. Zagreb.  Ljevak d.o.o.
2.    Ruptura rotatorne manšete ramena (2007). Dostupno na: http://www.akromion.hr/UserDocImages/ROTATORNA%20MANŠETA%20-%20Akromion.pdf [22.8.2011.]
3.    Šklempe-Kokić I. (2010) Intervencije terapijskog vježbanja: Najčešće patologije i intervencije za rameni obruč. Dostupno na: http://www.studioimpuls.net/nastava [21.8.2011.]
4.    Rotator Cuff Injury (2011). Dostupno na: http://www.ourhealthnetwork.com/ conditions/shoulder/RotatorCuffInjury.asp [26.11.2011.]
5.    Rotator Cuff Tears:Surgical Treatment Options (2011). Dostupno na: http://www.orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a0064 [26.11.2011.]
6.    Klobučar H. (2009) Istraživanje čvrstoće fiksacije tetive infraspinatusa ovce transonealnom metodom i metodom dva reda sidara. Dostupno na: http://medilb.mef.hr/661/Klobucar_Hrvoje_disertacija_rep_661.pdf [24.8.2011.]
7.    Millett J. P. (2010) Arthroscopic Rotator Cuff Repair Protocol. Dostupno na: http://drmillett.com/downloads/rehab-protocol/rc-rehab-2010.pdf [6.9.2011.]
8.    Posljeoperacijska rehabilitacija nakon artroskopske rekonstrukcije parcijalne rupturirane tetive supraspinatusa. Dostupno na: http://www.akromion.hr/UserDocImages/rehab/Rame/04R.pdf [6.12.2011.]
9.    Rotatorna manšeta ramena (2007). Dostupno na: http:/www.akromion.hr/ default.aspx?id=152 [22.8.2011.]