Rehabilitacijski protokol nakon artroskopske rekonstrukcije rotatorne manšete

Autor: Igor Sekušak, bacc. physioth.

Artroskopske metode rekonstrukcije rotatorne manšete ramena

Danas postoje brojne metode artroskopske fiksacije rotatorne manšete. Operacijski zahvat izvodi se u općoj ili u kombinaciji opće i lokalne anestezije interskalenskim blokom, zbog neutralizacije posljeoperacijske boli. Zahvat se može izvoditi u položaju bolesnika na boku ili u polusjedećem položaju. U položaju na boku ruka se zadržava u abdukciji, a u polusjedećem položaju preporuča se korištenje hidrauličnog držača za ruke. U bočnom položaju bolja je mogućnost prikaza glenohumeralnog zgloba, dok je polusjedeći položaj ˝prirodniji˝ za pristup rotatornoj manšeti. Nakon pranja i pokrivanja operacijskog polja, u rame se ulazi stražnjim portalom. Za optimalni artroskopski prikaz struktura u ramenu i okolici od osobite je važnosti razine tlaka i tekućine (fiziološka otopina). Ruptura rotatorne manšete mora se prikazati sa artikularne i burzalne strane. Kako bi se u cijelosti razumjela konfiguracija rupture neophodno ju je prikazati iz najmanje dva artroskopska portala, najčešće sa  stražnjeg i lateralnog portala. Kod parcijalne rupture može se označiti mjesto rupture koncem koji se kroz iglu postavlja u rupturu. Najčešće se rekonstrukcije rotatorne manšete izvode postavljanjem artroskopa u subakromijalni prostor, no koriste se i metode izvođenja zahvata s pogledom isključivo sa artikularne strane. Sve operacijske metode zahtijevaju pažljivo uklanjanje zadebljane burze u području rupture kako bi se uočila stvarna veličina puknuća. Akromioplastka se izvodi samo ako je prisutan subakromionalni sindrom sraza. Prije početka rekonstrukcije treba testirati mobilnost puknute i retrahirane tetive koju treba rekonstruirati. Ukoliko tetiva nije mobilna potrebno je učiniti oslobađanje ostatka rotatorne manšete od okolnog tkiva – burze, koštanih struktura akromiona.
Za artroskopske rekonstrukcije rotatorne manšete koriste se isključivo koštana sidara postavljena u kost pod kutem (tzv. „dead men´s angle“) jednakom ili većem od 45 stupnjeva na dužinu osovine humerusa kako bi se povećao otpor pri izvlačenju sidra. [1]

Nakon operacije, artroskopske rekonstrukcije rotatorne manšete ramena, bolesnik nosi ortozu za rame 3-5 tjedana. Dan nakon operacije se započinje sa fizikalnom terapijom, izvode se lagani pokreti uz pomoć fizioterapeuta. Prvih šest tjedana ne smije aktivno odmaknuti ruka od tijela. Za to vrijeme nastoji se postići puna pasivna pokretljivost ruke. Jačanje mišića rotatorne manšete započinje sa osam tjedana nakon operacije. Obično se bolesnici počinju koristiti rukom 2-3 tjedna iza operacije. Puno opterećenje ruke se dozvoljava nakon četiri mjeseca od operacije. [2,3]

Rehabilitacijski protokol nakon artroskopske rekonstrukcije rotatorne manšete

Svrha ovog protokola je opskrbiti terapeuta i pacijenta sa smjernicama za postoperativnu rehabilitaciju. Tri najvažnija cilja za samu postoperativnu rehabilitaciju rotatorne manšete ramena:
1.) Vraćanje punog pasivnog ROM-a – pasivan opseg pokreta treba započeti odmah nakon operacije na postupan i oprezan način.
2.) Vraćanje dinamičke kontrole glave humerusa – ovo je vjerojatno najvažniji cilj postoperativne rehabilitacije.
3.) Povećanje snage vanjske rotacije.

Program rehabilitacije je podijeljen u četiri faze:
1.) Neposredno nakon operacije (1. – 6. tjedan)
2.) Zaštita/aktivno pokretanje (5. – 10. tjedan)
3.) Rano jačanje (10. -14. tjedna)
4.) Napredno jačanje (16. – 22. tjedna), a progresiju u sljedeću fazu temelji se na kliničkim kriterijima. [2,4,5]

Faza 1 – Neposredno nakon operacije (1. – 6. tjedana):

Ciljevi:   

•  Održavati/zaštititi integritet popravka/rekonstrukcije
•  Povećati pasivni opseg pokreta (PROM)
• Smanjiti bol i upalu
• Spriječiti mišićnu inhibiciju
• Osamostaliti se u aktivnostima svakodnevnog života (ASŽ)

Mjere opreza:

• Održavanje ruke u abdukcijskoj ortozi/ukloniti samo za vježbanje
• Nema aktivnog opsega pokreta (ROM) ramena
• Nema podizanja predmeta
• Nema gibanja ruke iza leđa
• Nema pretjeranog istezanja i naglih pokreta
• Nema podržavanja bilo koje težine,
• Nema podizanja tjelesne težine rukama
• Držati rez čistim i suhim

Kriteriji za napredovanje u sljedeću fazu (II):

• Pasivna antefleksija barem 125 stupnjeva
• Pasivna vanjska rotacija za najmanje 75 stupnjeva
• Pasivna unutrašnja rotacija za najmanje 75 stupnjeva
• Pasivna abdukcija do najmanje 90 stupnjeva

Dana 1.- 6.

• Abdukcijska ortoza
• Pendularne vježbe
• Aktivni raspon pokreta prstiju, ručnog zgloba i lakta
• Započeti izometričkim vježbama skapularnih mišića/aktivan raspon pokreta vratne kralježnice
• Krioterapiju za bol i upalu
• ••Dan 1-2: Koliko je god moguće (20 minuta svaki sat vremena)
• ••Dan 3-6: Nakon aktivnost ili boli
• Spavanje u abdukcijskoj ortozi.
• Edukacija bolesnika: držanje, zaštita zglobova, pozicioniranje, higijena, itd.

Dana 7. – 28.

• Nastavak korištenja abdukcijske ortoze
• Pendularne vježbe
• Započeti pasivnim opsegom pokreta do granice boli                                                      Fleksija do 90 stupnjeva                                                                                               Vanjska rotacija najmanje 35 stupnjeva
• Unutrašnja rotacija prema tijelu/prstima
• Nastaviti aktivan raspon pokreta prstiju, ručnog zgloba i lakta/uz otpor
• Krioterapija po potrebi za bol i upalu
• Nastaviti kondicijski program – hodanje, sobni bicikl, itd.
• Hidroterapija/bazen u 3. tjednu [6,7]

Faza 2 – Zaštita/aktivno pokretanje (5. – 10. tjedana):

Ciljevi:

• Dopustiti cijeljenje mekog tkiva
• Postupno vraćanje punog pasivnog opsega pokreta (4-5 tjedan)
• Smanjiti bol i upalu

Mjere opreza:

• Nema podizanja predmeta
• Nema podupiranja tjelesne težine rukama
• Nema naglih pokreta
• Nema pretjeranog gibanja ruke iza leđa

Kriteriji za napredovanje u sljedeću fazu (III):

• Cijeli aktivan pokret

5. – 6. tjedan:

• Nastavak korištenja ortoze/do kraja 4. tjedna
• Prestati nositi ortozu/do kraja 6. tjedna
• Inicirati aktivno potpomognuti pokret fleksije u ležećem položaju
• Progresivni pasivni opseg pokreta, cijeli opseg pokreta do otprilike 4. – 5. tjedna
• Laganu skapularnu/glenohumeralnu zglobnu mobilizaciju (da ponovo dobije puni pasivni raspon pokreta.)
• Krioterapija po potrebi
• Može se koristiti toplina prije vježbi opsega pokreta
• Može se koristiti hidroterapija (bazen) za lagane vježbe aktivnog opsega pokreta

6. – 8. tjedan:

• Nastavak aktivno potpomognutog i aktivnog opsega pokreta i vježbi istezanja
• Započeti izometričke vježbe rotatorne manšete ramena
• Nastaviti periskapularne vježbe
• Inicirati aktivne vježbe opsega pokreta [6,7]

Faza 3 – Rano vježbanje (10- 14 tjedan):

Ciljevi:

• Cijeli aktivni opseg pokreta (10-12 tjedan)
• Održavati puni aktivni opseg pokreta
• Dinamička stabilnost ramena
• Postupna obnova snage i izdržljivosti ramena
• Optimiziranje neuromuskularne kontrole
• Postupno vratiti bolesnika u funkcionalne aktivnosti

Mjere opreza:

• Nema dizanja teških predmeta
• Nema aktivnosti podizanja ili guranja ramenom
• Nema naglih pokreta
• Nema podizanja iznad glave

Kriteriji za napredovanje u sljedeću fazu (IV):

• Može se tolerirati progresija niske razine funkcionalne aktivnosti
• Demonstrira povratak snage/dinamičke stabilnosti ramena
• Ponovno uspostavljanje dinamičke stabilnosti ramena
• Demonstrira odgovorajuću snagu i dinamičku stabilnost ramena za napredovanje u višu fazu (zahtjevan posao/specifične sportske aktivnosti…)

10. tjedan:

• Nastavak istezanja i pasivnog opsega pokreta (prema potrebi)
• Iniciranje programa jačanja
• ••Vanjska rotacija/unutrašnja rotacija sa utezima,
• ••Horizontalna abdukcija
• ••Fleksija i ekstenzija lakta[6,7]

Faza 4 – Napredno jačanje (16 – 22 tjedana):

Ciljevi:

• Održavati potpunu bezbolnu aktivnost
• Napredne kondicijske vježbe za poboljšanje funkcije
• Unaprijediti mišićnu snagu i izdržljivost
• Postupno vratiti punu funkcionalnu aktivnost

16 tjedan:

• Nastavak opsega pokreta
• Nastaviti progresiju jačanja
• Napredne proprioceptivne, neuromuskularne aktivnosti
• Lagani sportovi

20 tjedan:

• Nastaviti jačanje i istezanje
• Možemo inicirati sportski program (golf, tenis u parovima…) [2,4,5]

Literatura:

1. Klobučar H. (2009) Istraživanje čvrstoće fiksacije tetive infraspinatusa ovce transonealnom metodom i metodom dva reda sidara. Dostupno na: http://medilb.mef.hr/661/Klobucar_Hrvoje_disertacija_rep_661.pdf [24.8.2011.]
2. Millett J. P. (2010) Arthroscopic Rotator Cuff Repair Protocol. Dostupno na: http://drmillett.com/downloads/rehab-protocol/rc-rehab-2010.pdf [6.9.2011.]
3. Rotatorna manšeta ramena (2007). Dostupno na: http:/www.akromion.hr/ default.aspx?id=152 [22.8.2011.]
4. Agrawal V. (20006) Arthroscopic Rotator Cuff Repair Protocol. Dostupno na: http://www.theshouldercenter.com/pdf/ARTROSCOPIC-ROTATOR-CUFF-REPAIR-PROTOCOL.pdf [6.9.2011.]
5. Reinold M. (2008) Rehabilitation Protocol Following Arthroscopic Rotator Cuff Repair. Dostupno na: http://www.mikereinold,com/2008/09/rehabilitation-protocol-following.html [6.9.2011]
6. Pečina M. i suradnici (2004) Ortopedija: Rupture rotatorne manšete. Zagreb.  Ljevak d.o.o.
7. Piasecki P. D., Verma N. N., Nho J. S., Bhatia S., Boniquit N., Cole J. B., Nicholson P. G. and Romeo A. A. (2009) Outcomes After Arthroscopic Revision Rotator Cuff Repair. Dostupno na:http://www.cartilogedoc.org/downloads/shoulder/Outcomes_ Revision_Arthroscopic_Rotator_Cuff_Repair.pdf [21.11.2011.]